Sommaire du dossier :
- Partie 1 : Le circuit du médicament en France, un système à améliorer
- Partie 2 : Pénurie de médicaments, conséquence d’une politique de réduction des prix des médicaments
- Partie 3 : Lutte contre les pénuries de médicaments essentiel
Qu’est ce qu’un médicament ?
Le Code de santé publique définit le médicament dans son article L. 5111-1 : « On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique ».
Que contient un médicament ?
- un principe actif, substance d’origine chimique ou naturelle caractérisée par un mécanisme d’action curatif ou préventif précis dans l’organisme. C’est le composant du médicament responsable de l’effet thérapeutique ;
- des excipients, substances d’origine chimique ou naturelle qui facilitent l’utilisation du médicament mais ne présentent pas d’effet curatif ou préventif. L’excipient désigne toute substance autre que le principe actif présente dans un médicament. Il n’a aucune activité pharmacologique recherchée. Tous les médicaments, princeps et génériques ont des excipients.
Les catégories de médicaments
Il existe plusieurs catégories de médicaments, parmi lesquelles figurent notamment :
- Les spécialités pharmaceutiques qui sont les médicaments fabriqués industriellement et exploités par les entreprises pharmaceutiques. Pour pouvoir être délivrées aux patients, elles doivent obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM). Une même spécialité peut avoir un nom de marque différent selon les pays. La dénomination commune internationale (DCI) permet de désigner de manière unique la substance active qu’il contient.
- Les préparations magistrales, hospitalières ou officinales, qui sont le plus souvent réalisées par une pharmacie pour les besoins spécifiques d’un ou plusieurs patients (officine de ville pour les préparations magistrales et officinales ou pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé pour les préparations magistrales et hospitalières) ;
Ces préparations et spécialités pharmaceutiques peuvent se présenter sous différentes formes pharmaceutiques : comprimé, solution buvable, solution injectable…
Elles sont accompagnées d’une notice d’utilisation (optionnelle pour les préparations) et d’un étiquetage spécifique afin de donner les informations nécessaires à leur utilisation dans les conditions les plus adaptées possibles.
Elles sont accompagnées d’une notice d’utilisation (optionnelle pour les préparations) et d’un étiquetage spécifique afin de donner les informations nécessaires à leur utilisation dans les conditions les plus adaptées possibles.
Les médicaments, princeps et génériques (I) sont vitaux pour juguler les maladies, les épidémies mais quelles conséquences leur pénurie (II) peut-elle avoir sur les populations des pays européens en particulier sachant que des solutions existent (III) ?
I. LE CIRCUIT DU MEDICAMENT EN FRANCE, UN SYSTEME À AMÉLIORER
A. LA CHAÎNE PHARMACEUTIQUE FRANCAISE, UNE ORGANISATION FIABLE ET SÉCURISÉE
Tout d’abord, il est nécessaire de comprendre ce qu’est un médicament (1), avant de découvrir comment les pouvoirs publics en mettant en place une stratégie de réduction de la dépense associée aux médicaments, ont accéléré la recomposition de ce secteur d’activité en passant du médicament princeps au médicament générique (2).
1. Fonctionnement des structures et garantie de qualité, de sécurité et d’efficacité du médicament
Les institutions de pharmacovigilance au niveau français et européen sont indispensables à la sécurité des médicaments (a), les procédures de protection de l’innovation, de tests cliniques en vue d’obtenir une Autorisation de Mise sur le Marché sont les garants d’une pharmacologie fiable (b).
a. Organisation de la sécurité sanitaire des médicaments
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été créée par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire des médicaments et des produits de santé.
L’ANSM s’est substituée le 1er mai 2012 à l’Agence française de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Afssaps) dont elle a repris les missions, droits et obligations. Elle a été dotée de responsabilités et de missions nouvelles, de pouvoirs et de moyens renforcés.
Etablissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé, l’ANSM est financée par une subvention pour charge de service public reçue de l’Etat, d’un montant de 137 M€ pour 2016.
Dans le développement d’un médicament, l’ANSM intervient dès la phase des essais cliniques. Elle autorise ensuite, au niveau national, sa mise sur le marché (AMM) en fonction de l’évaluation de son bénéfice et de ses risques.
Après la mise sur le marché d’un médicament, L’ANSM poursuit son action en assurant la surveillance de sa sécurité d’emploi. C’est elle également qui contrôle la publicité auprès du public et des professionnels de santé.
L’EMA (European Médicines Evaluation Agency/Agence européenne des médicaments) a permis d’organiser et de structurer un système de pharmacovigilance au niveau communautaire.
Cette structure reproduit l’organisation française : recueil et validation décentralisés au niveau de chaque état membre, évaluation et avis et/ou décision centralisés au niveau européen.
La législation européenne en matière de pharmacovigilance, adoptée par le parlement européen et la commission européenne en décembre 2010, vise à rationaliser le processus décisionnel de l’Union européenne (UE) sur les questions de sécurité des médicaments et à garantir l’application des mesures à tous les médicaments à l’ensemble des états membres de l’UE.
L’Agence européenne des médicaments (EMA) a organisé les 19 et 20 juillet 2012, la première réunion du Comité pour l’Évaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) ce qui a marqué le point de départ d’une nouvelle ère dans la protection de la santé publique et dans la transparence sur la sécurité des médicaments en Europe.
b. Les procédures nationales
1. Le médicament et la propriété intellectuelle
Toute invention peut faire l’objet d’un titre de propriété industrielle délivré par le directeur de l’Institut national de la propriété industrielle qui confère à son titulaire ou à ses ayants cause un droit exclusif d’exploitation (Article L. 611-1 Code de la Propriété Intellectuelle), pour une durée de vingt ans à compter du jour du dépôt de la demande (Article L. 611-2 CPI).
Lorsque le brevet d’un médicament tombe dans le domaine public, le laboratoire découvreur de la molécule en perd l’exclusivité commerciale. D’autres laboratoires peuvent commercialiser des médicaments contenant cette molécule mais il peut aussi être génériqué (voir infra).
2. Le développement d’un médicament
Parmi les grandes étapes du développement d’un médicament, se trouvent :
- la phase préclinique qui permet d’évaluer une molécule sur des cellules en culture (in vitro) et chez l’animal (in vivo).
- la phase clinique. Les essais cliniques nécessitent une autorisation délivrée par l’ANSM qui vérifie les lieux de leur réalisation ainsi que les modalités des tests de tolérance, effectués sur des sujets volontaires non malades, puis sur un nombre restreint de malades et sur des centaines de malades voire des milliers. Durant cette phase, se déroulent également des essais relatifs au développement industriel et au mode d’administration et de conditionnement (gélules, comprimés, sirop…).
3. Autorisation de mise sur le marché
Le préalable avant toute commercialisation d’un médicament en France passe par la procédure d’autorisation de mise sur le marché telle qu’elle est définie par l’art. 5121-8 du code de la Santé Publique et suivants.
L’AMM fait l’objet d’un dossier à constituer. Ainsi, pour chaque nouveau médicament, l’Agence (ANSM) examine la proposition thérapeutique : qualité, forme pharmaceutique, propositions d’indications et posologies recommandées et validées. Elle vérifie la qualité chimique, biologique ou microbiologique de la substance active et du produit fini, et évalue les effets indésirables prévisibles liés à son utilisation ainsi que leur fréquence.
Pour apprécier l’ensemble de ces critères, il existe des procédures d’autorisation ou de déclarations auxquelles sont soumis médicaments et produits biologiques en fonction de leur nature ou de leur mode de distribution.
Cette autorisation n’est généralement pas délivrée avant plusieurs années. Si le médicament s’avère sûr et efficace, l’entreprise qui souhaite le commercialiser doit encore patienter un à trois ans pour obtenir une autorisation de mise sur le marché par les autorités sanitaires ainsi qu’un prix et un taux de remboursement si le médicament y est éligible. Ainsi, près de 15 ans sont nécessaires pour qu’une molécule d’intérêt thérapeutique devienne un « vrai médicament ». C’est pourquoi, pour compenser cette période durant laquelle le brevet ne peut pas être exploité, un titre spécial a été créé « le certificat complément de protection » (CCP) qui prolonge les droits du propriétaire d’un brevet portant sur un produit pharmaceutique.
En Europe, les certificats complémentaires de protection (CCP) ont été généralisés en 1993, mais existaient en France depuis 1990. Le CCP confère une prolongation d’exclusivité de cinq ans maximum, et la durée totale d’exclusivité ne peut excéder quinze ans.
Ainsi, le régime d’autorisation et de responsabilité pharmaceutiques mis en œuvre en France depuis la production jusqu’à la délivrance au patient a permis d’éviter la pénétration de médicaments falsifiés dans le circuit légal d’approvisionnement (Lettre institutionnelle de l’Ordre National des Pharmaciens (Déc. 2018).
Après l’AMM, une fois commercialisé, le médicament reste sous surveillance.
2. Les médicaments génériques, équivalents ou similaires au princeps au regard de la santé des patients ?
Le travail de différentes instances a permis de définir un médicament générique (a). Sa prescription a fait l’objet de conventions (b).
a. Qu’est-ce qu’un médicament générique ?
Une notion de médicament générique juridiquement bien encadrée
Sa définition a fait l’objet d’une évolution de textes français et européens. Au regard du droit des brevets, le terme ‘médicament générique’ désigne la copie d’un médicament princeps (princeps signifiant « le premier » en latin) dont le brevet et le CCP (certificat complémentaire de protection) sont tombés dans le domaine public. C’est en 1981, par la commission de la concurrence, que la première définition du médicament générique a été : « on entend par médicament générique, toute copie d’un médicament original dont la production et la commercialisation sont rendues possibles par la chute du brevet dans le domaine public, une fois écoulée la période légale de protection. Peuvent être considérés comme des génériques aussi bien des médicaments vendus sous nom de marque ou appellation de fantaisie que des médicaments sous dénomination commune internationale (DCI) (1) ou des principes actifs qu’ils renferment, dénomination qui doit être assortie d’une marque ou du nom du fabricant ».
(1) La DCI est attribuée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et non choisie par le fabricant. D’ailleurs pour la majorité des médicaments génériques, on trouve généralement une double indication : la DCI et le nom du laboratoire producteur.
Celle-ci a été reprise par l’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 qui a introduit la première définition technique légale du médicament générique, puis reprise en 1998 dans un arrêt de la Cour de justice des Communautés Européennes, arrêt qui consacrait le principe d’identité de la composition quantitative et qualitative en principes actifs, l’identité de forme et la bioéquivalence entre le médicament princeps et le médicament générique. Elle devait encore être précisée en 2004 à la suite d’une décision de la Cour de justice des communautés européennes qui a placé le critère de la bioéquivalence au centre du raisonnement technique.
En 2005, une autre décision jurisprudentielle est venue compléter le raisonnement. Cette décision a permis de considérer que, pouvait bénéficier d’une procédure abrégée d’enregistrement, un médicament contenant la même fraction active (sur le plan thérapeutique) que le médicament de référence, mais associé à un autre sel. Le fait de se fonder sur l’action thérapeutique identique plutôt que sur la correspondance exacte de la structure moléculaire a permis de rapprocher la notion de médicament générique de plus en plus de celle d’équivalence thérapeutique : mêmes effets qualitatifs et quantitatifs (Rapport / Médicaments Génériques / 05.12.2012 15/88).
Reposant sur ces jurisprudences et dans cette logique la directive 2004/27/CE a adopté une définition extensive de la notion de médicament générique, en substituant cette notion à la précédente notion de médicament essentiellement similaire, cette définition est reprise dans le code de la santé publique à l’article L. 5121-1, 5° a) (Modifié par LOI n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 – art. 66 (V), suite à la transposition en droit français « 5° a) Sans préjudice des articles L. 611-2 et suivants du code de la propriété intellectuelle, spécialité générique d’une spécialité de référence, celle qui a la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées. Une spécialité ne peut être qualifiée de spécialité de référence que si son autorisation de mise sur le marché a été délivrée au vu d’un dossier comportant, dans des conditions fixées par voie réglementaire, l’ensemble des données nécessaires et suffisantes à elles seules pour son évaluation. Pour l’application du présent alinéa, les différentes formes pharmaceutiques orales à libération immédiate sont considérées comme une même forme pharmaceutique. De même, les différents sels, esters, éthers, isomères, mélanges d’isomères, complexes ou dérivés d’un principe actif sont regardés comme ayant la même composition qualitative en principe actif, sauf s’ils présentent des propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l’efficacité. Dans ce cas, des informations supplémentaires fournissant la preuve de la sécurité et de l’efficacité des différents sels, esters ou dérivés d’une substance active autorisée doivent être données par le demandeur de l’autorisation de mise sur le marché ».
Circuit des médicaments génériques
L’offre de génériques dans notre pays se fait par le biais de deux types de laboratoires : d’une part, les filiales de grands groupes pharmaceutiques comme le suisse Novartis (Sandoz) ou les français Sanofi (Zentiva) et Servier (Biogaran), et d’autre part, les laboratoires qui ne produisent que des médicaments génériques, les « génériqueurs » comme l’israélien Teva, l’américain Mylan ou l’indien Ranbaxy. D’ailleurs, dans la pratique, les génériqueurs entretiennent des liens forts avec les laboratoires de princeps (médicaments originaux), que ce soit pour l’approvisionnement en matières premières ou pour la fabrication, voire pour la distribution des médicaments.
Le médicament générique, est conçu à partir de la molécule d’un médicament déjà autorisé, déjà commercialisé (le médicament d’origine ou princeps) dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il doit avoir la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique que le princeps et démontrer qu’il a la même efficacité thérapeutique (même biodisponibilité). Le médicament générique bénéficient dont d’une part, des dix années d’études scientifiques dont a fait l’objet le princeps. D’autre part, les médecins l’ont prescrit et les pharmaciens l’ont dispensé pour traiter leurs patients, et ce pendant 10 à 15 ans. La molécule a fait ses preuves.
Après cette période, d’autres laboratoires que le découvreur de la molécule peuvent demander des autorisations de mise sur le marché de médicaments génériques.
Les fabricants et les exploitants de médicaments princeps ou génériques, doivent être autorisés en tant qu’établissements pharmaceutiques par l’ANSM. Ils doivent donc, en application des textes, répondre aux mêmes exigences d’évaluation (2), de fabrication, de contrôles, et d’inspection (essais cliniques : études de bioéquivalence pour les génériques).
(2) Les études précliniques (toxicologiques) et cliniques ne sont pas exigées pour les médicaments génériques car le principe actif a déjà fait l’objet de ces études lors de la demande d’AMM du médicament d’origine. Néanmoins, l’absence d’étude doit toujours être justifiée dans le dossier de demande d’AMM générique).
Un répertoire, publié par l’ANSM, référence l’ensemble des groupes génériques (b- de l’article L. 5121-1 5° du CSP). En décembre 2019, le répertoire comprend plus de 1 400 spécialités de référence et plus de 8000 spécialités génériques ainsi que 37 spécialités de médicaments à base de plantes contenues dans 7 groupes génériques. Liste complète des médicaments inscrits au répertoire des médicaments génériques (commercialisés ou non) : Répertoire Génériques sur le site ansm.sante.fr.
L’inscription par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) d’un médicament générique au sein du répertoire garantit le fait qu’il peut se substituer au médicament d’origine, dans les mêmes conditions d’efficacité, de sécurité d’emploi et de qualité.
b. La mise en place des médicaments génériques dans le système de protection sociale et de santé français
Convention entre médecins et CNAMTS
L’Arrêté du 28 juin 2002 a porté approbation d’un avenant à la convention nationale des médecins généralistes relatif à un accord entre les médecins et la CNAMTS (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés) qui a visé à revaloriser le tarif de la consultation au cabinet du médecin. En contrepartie, les médecins se sont engagés à rédiger 25 % des ordonnances en médicaments génériques.
En 2012, le dispositif « Tiers payant contre génériques » est renforcé. Ce dernier vise à ce que le tiers payant soit réservé aux seuls assurés qui acceptent la substitution et à ceux dont l’ordonnance comprend la mention « non substituable » selon de nouvelles règles (3). Pour finir, c’est au 1er janvier en 2015 que s’est effectuée l’obligation de la prescription en DCI (Prescription en Dénomination Commune Internationale) pour tous les médicaments consistant à ce qu’ils désignent le nom de la substance active qu’ils contiennent.
(3) Selon les articles L. 5125-23 du Code de la santé publique et L. 162-16 du Code de la sécurité sociale, depuis le 1er janvier 2020, le médecin doit obligatoirement préciser sur l’ordonnance, en plus de la mention « non substituable », la raison médicale qui justifie sa décision de ne pas autoriser la substitution par le pharmacien ; celle-ci doit être fondée sur une des 3 situations prévues par arrêté.
